Поддържане на медицинска документация отчитане: правила и изисквания

Поддържане на документация медицински отчети вече са неразделна част от здравни специалисти. В много институции предвижда създаването на специални архиви за документи от всякакъв вид. На следващо място, помисли за реда за поддържане на медицинска документация.

Преглед

Съгласно медицински записи трябва да се разбира като система от форми на установения образец. Те са предназначени за запис на резултатите от диагностични, терапевтични, санитарни, превантивни и други дейности. Медицински записи също се използват при анализа и синтеза на информация.

форма

Приета на федерално ниво, с орден "За провеждането на медицинската документация" предвижда специални правила за формулярите, използвани в здравни заведения. Повечето от данните, записани в различни документи. Например, тя може да бъде историята на заболяването, в резултат на научни изследвания, рецепта, посока за диагностика или лечение, и така нататък. Поддържане на медицинска документация отчитане включва попълване на определени участъци от таблици, диаграми и др. Експертите трябва да бъдат в състояние да попълните стандартни формуляри, предоставени.

основни данни

Поддържане на документация медицински отчитане се извършва с цел да събира и обобщава бъдеща информация, като например:

• Паспорт и демографска информация. Тя включва данни за пълното име пациента, година и място на раждане, роднини, специфичност дейност.
• Информация за функцията и структурата на лечебни заведения. Те отразяват конкретната дейност на организацията. Например, може да е данни за възможността за конкретна институция или инструмент за диагностика лаборатория.
• Статистически-управление на информацията. Той е в основата на изчисления след medstatistiki състояние, както и параметрите, характеризиращи дейността на лекари, ведомства и институции като цяло. Тези данни включват, например, на точността на диагнозата според класификатора на СЗО, продължителността на престоя на пациента в лечението, ниво на ефективност за възстановяване и така нататък на пациента.
• Мишени. Те включват информация за финансови и икономически дейности на агенциите.

обединението на информация

Във всички подобни институции поддържане на първична медицинска документация набор списък, който идентифицира вида на документа (молба, дневник, и така нататък. Г.), формата и сроковете на нейното съхранение. Проби от регистрационните форми и правила за попълване, които се съдържат в албума, одобрени от Министерството на здравеопазването. Има някои правила за първична медицинска документация. Те осигуряват за обединение на ценните книжа. Съществуващите форми на медицинска документация, може значително да улесни обработката на информация. МЗ одобрен стандарт форми, адаптирани за механичен анализ с помощта на компютър.

Поддържане на медицинска документация отчитане: основни задачи

Изпълнен в съответствие със стандартите на формите се отрази на обема и характера на дейността на институциите. Поддържане на медицинска документация в клиниката, например, необходимостта от по-нататъшно планиране на дейности, насочени към подобряване на здравето и съдействие на гражданите. Освен това, статистическа информация се предоставя в потока контроли здравето на различни нива. Спазвайки правилата на първични специалисти медицинска документация, за да допринесе за формирането на адекватна оценка на ефективността на дейността на институциите като цяло.

Ключови стандарти за попълване

Сред най-важните изисквания, които се прилагат за поведението на документация включва:

• Своевременност и пълнота на записите.
• Здраве грамотност.
• Автентичност.

Медицински досиета - тази книга, които имат изключително посещение там. В тази връзка, тя трябва да бъде на разположение на тези, които го използват на професионално ниво.

карта на пациента

Той се счита за основен медицински документ. Карта започва на всеки посетител. Естеството на патология, честота и продължителност на посещения, диагностика, терапия задачи нямат ефект върху изискванията за поддържане на медицинска документация. Като правило, попълване на картата се извършва при всяко посещение на лекар. Специалистът го информация за оплаквания на пациента, постави диагноза, лекарства, предписани, в хода на лечението и неговата ефективност прави.

Специфика карта

Норми за попълване на този документ, както и други документи, медицински съоръжения, монтирани в специална поръчка от Министерството на здравеопазването, 2004 година. По-специално, специалист в областта на предписаните направят временни данни, както и карта с постоянен характер. Последните включват са необходими няколко позиции. Първата е, личните данни на пациента. Също така се уверете, че масата за диагностика рисунка. Тя е на корицата на картата. Чрез постоянни доклади също така включва информация за инвалидност и други тежки патологии. И накрая, в се изисква броя на точките, включва резултатите от планирано сканиране. Отделен карта за всеки пациент да роди болница и болнични отделения. Специалният модел е изпълнен с евакуацията.

обобщение разряд

Поддържане на медицинска документация в клиниката включва не само събирането на данни директно в институцията, който посети пациента. Данните за картата се записва и лечението, което се проведе на открито. За тази цел резюмето разряд. Ако човек по време на лечението в болницата, картата си, разбира се, през този период е в институцията, където той стои на сметката. Тъй като правилата изискват медицински данни да се включат в него има всички данни за здравето на гражданите е извлечение от медицинската си история. обобщение разряд се залепва към картата.

Поддържане на медицинска документация в болницата

Наред с другото, на Министерството на здравеопазването, създаден ценни книжа в съоръжението попълва специален формуляр. Те са форма 027 / г. Той заменя протоколът от изписване. Попълненият формуляр 027 / U се прилага директно в болницата. Този сертификат се използва също и в случаите, когато е необходимо да се допълни информацията в информация карта от друг. Такива ситуации възникват, особено когато посещенията на пациентите повече от една агенция. От медицинска документация изискват правилата винаги започват от карта на пациента, без премахването извън болница или медицински център, те се формират в такъв случай някои от тях.

функции за пълнене

В действителност, протоколът от изписване, както и форма 027 / Y, е кратка история на заболяването. Тя се издава след изписване от институцията. Всъщност, поради това, документът се нарича - Освобождаване от отговорност. Тя отразява резултатите от лечението. Трябва да се каже, че този документ е, по принцип, е един вид епикриза в най-широкия смисъл на думата. Последните действа като заключение, определена преценка на причините на заболяването, както и естеството на процеса на лечение, промени състоянието на пациента, резултатите от лечението, и така нататък.

информация

Тези документи имат своите особености. От другите книжа те се различават по ориентиране и директна комуникация директно с пациенти. Наскоро, поради факта, че те са направени за прехвърляне на пациента към представянето на мястото на търсене. В най-развитата си форма, съставен от описателен препратка тип. Въпреки това, на практика, от които не са много. Помощ обикновено имат по-съкратен изглед. Като един от светли примери епикризата споменато по-горе. Или позоваване на детската градина или училището.

Често срещани грешки при пълнене

Сред най-често срещаните нарушения на водене на отчетност в институцията, са следните:

• проучвания Липса за хоспитализация, както и предклинични диагнози.
• Недостатъци когато описващи оплаквания, физикален преглед, анамнеза.
• Липсват основания за тези или други интервенции.
• Невалидни документи за регистрация на възложената медикаменти.
• Липса на информираност на пациента и доброволно съгласието си за интервенцията.
• Ниска информация епикриза консултанти записи, дневници.
• Липсата на препратки към резултатите от терапевтични интервенции.
• Неуспехът да се документира по време на разглеждане на консултантите пациента или лекаря, както и да проведе операция данни.
• Официалното характер на тази информация, промискуитет и попълване небрежност, нарушение на хронология на представяне на информация. Липсата на подпис на лекуващия лекар или началника на отдела.
• Липсата на данни за динамично наблюдение на пациенти и забележителност епикриза.

Трябва да се отбележи, че много от документите са описателни, по-специално, резюме освобождаване от отговорност, или директно към историята на заболяването изисква специалист значителни усилия. Независимо от това, че е невъзможно да се направи, без да им процедури за пълнене.

В заключение

Законовите разпоредби на здравния сектор, непрекъснато се подобрява. Като се вземат предвид международните стандарти, нови, са приети във връзка с попълването и поддържането на счетоводство и отчетност на документи в институциите. На ниво правителство за решаване на проблема чрез осигуряване на работниците и служителите най-ефективните инструменти за събиране и обобщаване на данните. Въпреки това, държавата има за цел да улесни работата на лекаря, за да се създадат условия, при които регистрацията на съответните документи няма да се намесва с основния си бизнес и да го популяризира. Правилното управление на медицинска документация има важна обществена и социална значимост днес.